临床重症的核心秘密之（1-33条）
重症的核心秘密之（1-33条）
来源：重症医学的秘密/ (美)( Polly E. Parsons) 主编;黄伟等主译.人民卫生出版社, 2021.9
1.高血糖症常见于重症患者,并成为重症监护室( intensive care unit, ICU )病死率提高的独立危险因素。
2.口服药物与非胰岛素注射疗法不可用于重症患者高血糖症的治疗。
3.静脉注射胰岛素是重症患者高血糖症最安全,最有效的治疗方法。
4.ICU获得性衰弱是一种综合征,其特征是在危重疾病后发生广泛性弥漫性肌无力,可通过标准的功能性肌肉试验确定。
5.重症患者早期活动是安全可行的,并且可以改善包括功能状态在内的短期结局。
6.谵妄的监测和治疗至关重要,因为它是机械通气时间、ICU住院日、总住院日和住院费用增加以及长期认知障碍和病死率提高的强风险因子。
7.精神类药品,特别是苯二氮草类药物可能导致谵妄。
8.只有在可纠正的致病因素被充分修正后,才可进行急性谵安的药物治疗。
9.ICU中,镇痛不足很常见,对患者有不利影响。
10.重症患者特别容易受到阿片类和非阿片类镇痛药的不良副作用和毒性的影响。
11.早期、高质量、跨学科的沟通可改善ICU临终关怀的决策。
12.若疑难病例导致家庭成员或团队成员的道德困境和/或冲突时,可考虑进行伦理咨询以缓和这些问题。
13.肺保护性通气受容积的引导小于压力。容积和压力的最小化对肺保护性通气策略至关重要。
14.人-机交互作用的管理对预后至关重要。
在辅助通气期间给予患者的控制越多,人-机同步性就越高。
15. 高流量鼻导管通气(high-flow nasal cannula,HFNC)的定义。HFNC氧疗使用空1氧混合器,主动加湿器,加热管和允许高流量的鼻导管(图)。
HFNC以高达60L/min的流量输送经充分加热和加湿的气体。
传统的氧气管因为不能接纳更高的流量而只限于6L/min的流量。
由于气体的调节与末端的设计使HFNC在高流量时仍很舒适。
16.最能从无创通气(noninvasive ventilation,NIV) 获益的患者群体。
最强的证据是用于慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD )恶化的患者。
对于此类患者,NIV有益于(降低)病死率,相对风险为0.56[95%可信区间(CI):0.38~0.82 ],相当于需治疗人数(number needed to treat,NNT)为16。
NIV治疗急性心源性肺水肿的相对危险度为0.64(95%CI:0.45~0.90),NNT为16。
现有支持NIV生存收益的证据还包括:用于术后急性呼吸衰竭(NNT为11)和.预防拔管后急性呼吸衰竭(NNT为12)。
17.拔管后仍留在ICU且存在呼吸衰竭复发风险的患者可在拔管后立即使用高流量鼻导管通气,可降低再插管风险。
18.血流动力学监测的主要目标是评估心血管系统为满足代谢需求向器官和外周组织输送氧气的能力。
19.液体反应性是指液体冲击试验带来的每搏输出量的增加。预测液体反应性的方法包括被动抬腿试验以及收缩压、脉压和每搏量变异。
20.心脏停搏后神经系统的预后取决于心脏停搏病史、临床检查、脑电图特征诱发电位和磁共振成像结果的综合评估。低温治疗的深度会对如何使用这些工具判断预后产生重大影响。
21.由重症监护医生实施的床旁超声检查是对表现出休克、呼吸衰竭或心脏停搏的重症患者行快速评估的重要工具。
22.体外心室辅助装置(paracorporeal ventricular assist device, PVAD)通过降低衰竭心室负荷改善心脏功能,从而减少心室壁张力和氧耗,并增加了全身灌注压以维持终末器官的灌注。
23.左心室PVAD需要右心室功能完好(否则就需要双心室支撑)、没有呼吸损害，以及易于置人的解剖结构。
24.主动脉内球囊反搏( intra-aortie balloon pump, IABP)通过增加心脏舒张期的灌注压来改善冠状动脉血流量。
25.IABP的主要益处是通过减少心脏收缩期的等容收缩期来减少心肌耗氧量。
26.几乎没有证据表明IABP能改善心肌梗死并发心源性休克的预后。有迹象表明，IABP可能适用于心肌梗死机械并发症的治疗,如相关的乳头肌断裂或室间隔破损。
27.体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是-一种 为心肺疾病患者提供临时氧合、通气和循环支持的方法。
28.ECMO与体外循环不同，因为ECMO没有储液器以保存额外液体，也没有心脏停搏液的输注泵,并且不在心腔造口,而是外周置管。
29.静脉-动脉ECMO(VAECMO)主要支持心肺功能衰竭,而静脉-静脉ECMO(VVECMO)仅支持肺功能衰竭。
30.如果气管内插管(endotracheal tube , ETT)前端不在视野范围内,切勿为了对抗阻力而硬性推动插有导丝的ETT。
31.大多数ETT在距气囊1~2cm处有可识别的标记。在ETT插管期间要保持声门开放的视野,并将标记置于声带以确保入主支气管(实际上也保证了不会置人食管)。
32.上呼吸道阻塞可以通过吸入湿化空气,随后可使用消旋肾上腺素、氦氧混合气解决。若经喉路径无法确保呼吸道通畅最终可选择气道外科手术解决。
33.术后48小时的气管切开部位的出血常需对气管动脉瘘进行迅速探查。
未完待续……